開平市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)指南（2015年）
一、參保對象
城鄉(xiāng)醫(yī)保實施范圍和對象包括：
（一）除按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障（含二等乙級以上革命傷殘軍人）之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；
（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鄉(xiāng)居民按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。
（二）以下困難居民個人免繳費(fèi)：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象，低保對象，經(jīng)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭中60周歲以上的老年人，重度殘疾人，轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象。
（三）非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童可同樣參保，并享受同等財政補(bǔ)助政策。
三、參保繳費(fèi)辦法
（一）繳費(fèi)時間
每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。
（二）繳費(fèi)方式
1、農(nóng)村居民繳費(fèi)
農(nóng)村居民實行銀行代扣代繳，請將應(yīng)繳費(fèi)金額存入上年參保登記時確認(rèn)的銀行賬戶，扣費(fèi)成功的，方可確認(rèn)個人參保資格。首次參保的，持戶口本、身份證、開戶銀行卡（存折）等資料到戶籍所屬鎮(zhèn)（街）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室辦理參保登記手續(xù)。
2、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)
首次參保的城鎮(zhèn)居民，持戶口簿、身份證、開戶銀行卡（存折）和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地勞動保障事務(wù)所（服務(wù)站）辦理參保登記手續(xù)。已參保的城鎮(zhèn)居民，每年11月前，按公布的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個人繳費(fèi)賬戶中代扣代繳。
3、有條件的農(nóng)村居民和在校學(xué)生可按城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)辦法實行銀行代繳。
4、除新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生以外的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。因參保人存款不足，導(dǎo)致未能按時代扣個人繳費(fèi)的，視為自動棄保。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。
四、醫(yī)療待遇
（一）享受待遇時間
參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，從繳費(fèi)的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒參保人，出生后3個月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
（二）住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生并符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。
種類 基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一級 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 三級 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 非定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)
起付標(biāo)準(zhǔn) 200 400 600 700 900
支付比例 80% 70% 65% 50% 40%
連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上 85% 80% 70% 55% 45%
說明：1、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個人自付。
2、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個百分點(diǎn)。
3、符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
4、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例級別詳見江門市社保局公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
（三）普通門診統(tǒng)籌
1、從2011年1月1日起，全市建立普通門診統(tǒng)籌制度。
2、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參保人戶籍所在地已建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為個人門診就醫(yī)的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
3、基金支付辦法
參保人在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用，基金支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為150元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
（四）門診特定病種補(bǔ)助
1、特定病種范圍（共12種）
高血壓病（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、糖尿病、惡性腫瘤（放療、化療）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動發(fā)育遲緩兒童）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付，精神分裂癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。
2、待遇享受
本市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為 30%。以上所列特定病種中，慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放療、化療），年使用定額為9600元，其他病種為3600元，患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個百分點(diǎn)。
3、門診特定病種申請登記
參保人辦理門診特定病種待遇申請手續(xù)時，須到二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件、近期1寸免冠照片一張、身份證原件及復(fù)印件，到戶籍所在地的鎮(zhèn)（街道辦事處）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦公室辦理登記審核手續(xù)。其中，精神分裂癥、肺結(jié)核活動期間需在?？漆t(yī)院鑒定。符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》，并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。原符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定病種報銷的參保人可直接轉(zhuǎn)換城鄉(xiāng)醫(yī)?！短囟ú》N門診專用證》。
4、特定病種年審
凡患惡性腫瘤（放療、化療）、小兒腦性癱瘓、肺結(jié)核活動期以上三種特定病種參保人或代辦人須每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷、近期檢查檢驗單等相關(guān)資料到各鎮(zhèn)（街道辦事處）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦公室辦理年審手續(xù)。
五、費(fèi)用結(jié)算
參保人憑身份證或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算辦法
參保人必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證（未成年人同時提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證）或醫(yī)?？?，并辦理住院登記手續(xù)。出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費(fèi)用。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
參保人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證或醫(yī)?？啊短囟ú》N門診專用證》，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費(fèi)用。
（三）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
1、住院治療報備手續(xù)
（1）因病情需要轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須先向本地二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由參保人或家屬向各鎮(zhèn)（街道辦事處）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦公室辦理申請備案報批手續(xù)。
（2）因工出差、旅游、探親等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）或在市外長期居?。毺峁┚幼〉鼐游瘯虼逦瘯鼍叩木幼∽C明）期間患急病住院的，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向各鎮(zhèn)（街道辦事處）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦公室辦理申請備案報批手續(xù)。
2、費(fèi)用結(jié)算
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診就醫(yī)的，由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或各鎮(zhèn)（街道辦事處）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦公室辦理報銷手續(xù)。
（1）零星報銷住院治療費(fèi)用提交資料
醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)、參保人身份證、社?？ǎㄈ鐭o卡的，提供本人中國郵政儲蓄銀行存折（卡）,屬代辦的，提供代辦人身份證）。
（2）零星報銷特定門診費(fèi)用提交資料
法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表、參保人身份證、社保卡（如無卡的，提供本人中國郵政儲蓄銀行存折（卡）,屬代辦的，提供代辦人身份證）。
蜆岡鎮(zhèn)咨詢地點(diǎn)：蜆岡鎮(zhèn)人力資源和社會保障服務(wù)所
時間：上午8：30-12：00，下午：2：30-5：30（法定假日除外）
電話：0750-2522155
